2) Proč je předpis špatný? Lékař nerozhodl správně.
3) Proč rozhodl nesprávně? Neměl o pacientovi kompletní informace.
4) Proč neměl kompletní informace? Jeho asistent vynechal zprávu z laboratoře.
5) Proč zpráva nebyla k dispozici? Protože laborant výsledky sdělil jen recepčnímu, který je zapomněl předat dál, asistentovi.
Nyní už vidíme řešení, kterým by bylo důslednější sledování výsledků z laboratoře – dost možná zavedením nějakého vhodného systému. Slabost je obvykle v procesu, ne v jednotlivci. A právě pro takové problémy je 5 proč vhodnou technikou. Technikou, která je sice jednoduchá, ale účinná.
-jk-